Avrupa’da Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Değerlendirilmesi QUALICOPC (Quality and Costs of Primary Care in Europe) Projesi-Türkiye

---

Akman M.(Yürütücü), Eğici M. T., Sakarya S., Sargın M., Sarıöz A., Ünlüoğlu İ.

7. Çerçeve Programı Projesi, 2011 - 2013

• Proje Türü: 7. Çerçeve Programı Projesi
• Başlama Tarihi: Ağustos 2011
• Bitiş Tarihi: Haziran 2013

Proje Özeti

QUALICOPC: a multi-country study evaluating quality, costs and equity in primary care: QUALICOPC Çalışması Avrupa Birliği destekli bir proje olup; 27 Avrupa Birliği üyesi devlet, içinde Türkiye’nin de olduğu 4 ülke ve Avrupa dışında 3 ülkede yürütülmüştür. Ülkemizdeki çalışma ise; kurucusu ve Mütevelli Heyet Başkanı olduğum Türkiye Aile Hekimliği Vakfı (TAHEV) tarafından yürütülmüştür. Çalışma onayı; Araştırma izni konusu ile 28.11.2011 tarih ve 35583 no ile Sağlık Bakanlığı’ndan alınmıştır. Ülkemiz birinci basamak sağlık hizmetleri ile ilgili çalışmaların kilometre taşlarından birini oluşturan bu çalışmanın etik onayı; 13.09.2011 tarih ve 009/62 no ile Sağlık Bakanlığı Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Bilimsel Araştırma Değerlendirme Kurulu’ndan alınmıştır.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

araştırma protokolu

1          Araştırmanın açık adı:

Avrupa’da Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Değerlendirilmesi QUALICOPC Projesi

2          Araştırmanın gerekçesi, amacı ve önemi:

QUALICOPC, Avrupa’da birinci basamak sağlık hizmetlerini kalite, eşitlik ve maliyet açısından değerlendirmeyi amaçlayan çok uluslu bir çalışmadır ve 7. Çerçeve Programı dahilinde Avrupa Komisyonunca finanse edilen bir projedir.   QUALICOPC  konsorsiyumu 6 partner enstitüden oluşmaktadır ve koordinasyonu NIVEL tararından yapılmaktadır.

 

Çalışma ile şu sorulara yanıt aranacaktır: birinci basamağın yapısal ve organizasyonel hangi özellikleri karşılanabilir maliyetle yüksek kalitede sağlık hizmetine ulaşımı sağlamaktadır? Hangi mekanizmalar aracılığıyla birinci basamak sağlık hizmetinin yapısı ve organizasyonu genel sağlık sistemi hedefleriyle ilişkilenmektedir?

Çalışmanın çıktıları karar vericilerin birnci basamak sağlık hizmetini optimal düzeyde şekillendirebilmelerine yardımcı olacaktır.  

 

Çalışma için konsorsiyum tarafından geliştirilip geçerlilik-güvenilirlik çalışması yapılmış olan anket formları (aile hekimlerine yönelik bir adet ve hastalara yönelik 2 adet- değerler ve deneyimler-) 27 Ab ülkesi ile birlikte İzlanda, Norveç, İsviçre ve Türkiye’de aile hekimlerine ve onların hastalarına uygulanacaktır. Bu anketler sayesinde aile hekimlerinin profesyonel eylemlerine ve bu aile hekimlerine başvuran hastaların aldıkları hizmetle ilişkin deneyimlerine dair ayrıntılı bilgi sahibi olmak mümkün olabilecektir. Ele edilen bilgiler QUALICOPC’nin çıktıları olarak tarif edilen çeşitli araştırmalarda kullanılacaktır. Çalışmanın etik komite izni Avrupa düzeyinde alınmıştır.

 

Araştırma sorularını yanıtlamak için çalışma birinci basamağın farklı yönlerine üç düzeyde odaklanacaktır:

 

·         Birinci basamağın sistem düzeyi (organizasyon, finans, düzenlemeler ve mevcut kaynaklar dahil olmak üzere)

·         Birinci basamağın hizmet sunumu düzeyi, örneğin sağlık merkezlerinde veya aile hekimliği uygulama birimlerinde (sağlık hizmetine ulaşımı kolaylaştırmada aile hekiminin rolü, hizmetin entegrasyon durumu, tedavi edici ve koruyucu hizmetlerin dağılımı, hizmetin sürekliliği ve toplum yönelimlilik dahil olmak üzere)

·         Birinci basamağın hastalar veya kullanıcılar düzeyi,  (fiziksel, finansal ve psikolojik ulaşım, sağlık personelinin yanıt verebilirliği ve uygunluğu da dahil olmak üzere).

 

Sistem düzeyi için yine Avrupa Birliği desteğiyle NIVEL tarafından yürütülmüş olan PHAMEU çalışmasının yakın zamanda tamamlanan veritabanı (bkz. www.phameu.eu) kullanılacaktır. Bu veritabanı Avrupa’daki birinci basamak sağlık sistemlerine ilişkin ayrıntılı bilgi sunmaktadır.  Hizmet sunumu ve hasta düzeyleri için QUALICOPC çalışmasında anketler aracılığıyla yeni veri toplanacaktır. Bu anketlerle sağlık çalışanlarının profesyonel davranışları ve kendilerine bağlı hastaların beklenti ve tutumları değerlendirilecektir. Bu nedenle her bir hasta anketini kendi hekiminin doldurduğu anketle bağlantılandırmak çok önemlidir.  PHAMEU dışında Eurostat ve OECD verilerinden de gereğinde yararlanılacaktır. 

 

2.1          Yürütücü Kurum: NIVEL

NIVEL, Hollanda Sağlık Sistemleri Araştırma Enstitüsü, çalışmanın Avrupa koordinatörlüğünü yürüten kurumdur. 1965 yılından beri faaliyet gösteren, bağımsız ve uluslar arası tanınırlığı olan bir enstitüdür.

 

NIVEL adına araştırmanın baş koordinatörlüğünü yapan Dionne  Kringos ve Wienke Boerme daha önce Sağlık Bakanlığımızla işbirliği yapmış ve Dünya Sağlık Örgütünün hazırlattığı 2008 Türkiye raporunu yazmışlardır. Bu rapor için DSÖ araçları kullanılarak aynı araştırmacılar tarafından Eskişehir ve Bolu illerimizde birinci basamak sağlık hizmetlerini değerlendiren bir araştırma yürütülmüştür.

 

Çalışma sonuçları ile güçlü bir birinci basamağın neleri gerektirdiği ve genel sağlık sistemi performasını güçlü bir birinci basamağın nasıl etkilediği sorularına yanıt bulunacaktır. Sonuçların somutlaştırılması için iyi uygulamalar ortaya çıkarılıp yaygınlaştırılacaktır. Çalışma sonuçları araştırmacılar, politika yapıcılar ve Avrupa sağlık sektörünün diğer paydaşları ile paylaşılacaktır.

2.2          Çalışmanın Türkiye açısından çıktıları:

• Ülke çapında kalite, eşitlik ve maliyet anlamında birinci basamak sağlık hizmet sunumu hakkında objektif ve geçerli kriterler üzerinden bilgi edinmek.
• Türkiye’nin çalışma parametreleri anlamında diğer Avrupa ülkeleri arasındaki yerini görmek.
• Birinci basamak sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi için verilerin kullanımı.

 

3          Planlanan araştırmanın türü, kapsamı ve tasarımı,

Avrupa’dan katılan ülkelerde yürütülecek kesitsel bir araştırmadır.

Her ülkeden randomize olarak seçilecek 250-300 aile hekimi (ASM’de çalışan) ve bu hekimlere başvuran 10 hasta çalışmaya alınacaktır. Hastaların 9’una hasta deneyimleri anketi, birine ise hasta değerleri anketi uygulanacaktır. Birlikte aynı ASM’de çalışan hekimlerden sadece bir tanesi çalışmaya alınacaktır (bir başka deyişle aynı ASM’den birden fazla hekim alınmayacaktır).

 

Türkiye’den 5-6 il seçilecek ve bu illerin her birinden 50 (toplamda 300) aile hekimi çalışmaya alınacaktır. İl ve aile hekimlerinin seçilmesinde temsiliyeti optimum düzeyde sağlayacak yöntemler ülke şartlarına göre belirlenecektir. Örneğin Türkiye için il seçiminde coğrafi dağılım, gelişmişlik düzeyi ve aile hekimliği uygulamasına geçiş tarihini dikkate alan bir seçim yapılması uygun görülmüştür.

 

Toplam 300 aile hekiminin her birinden 10 hasta çalışmaya alınacak, böylece toplamda 2500-3000 hasta çalışmaya katılmış olacaktır. Her bir aile hekimine bağlı 10 hastanın randomize seçilecek dokuzu hasta deneyimleri, biri ise hasta değerleri anketinin dolduracaktır.  Çalışmada anketör olarak üniversite öğrencileri (öncelikle tıp öğrencileri) kullanılacaktır. Anketörler çalışmayla ilgili bilginin verildiği ve anketlerin tanıtılıp uygulama esaslarının anlatıldığı yarım günlük bir eğitim verilecektir.

 

 

Tablo 1. Türkiye’den seçilmesi düşünülen iller

No	İl	Geçiş tarihi	TUİK 2009	AH sayısı	ASM sayısı	TSM sayısı
1	Adıyaman	25.12.2006	588475	164	67	10
	Diyarbakır	15.11.2010	1515011	414	117	17
2	İzmir	14.05.2007	3868308	1117	272	36
3	Adana	21.05.2008	2062226	590	148	18
4	Kayseri	15.12.2008	1205872	357	65	18
	Ankara	15.07.2010	4650000	1247	315	25
5	Rize	05.01.2009	319569	93	21	12
	Trabzon	05.01.2009	765127	213	74	18
6	İstanbul	30.10.2010	12915158	3540	890	39

Not: 1,4 ve 5 nolu gruplarda ilk ilden sayı tamamlanamadığında ikinci ilde veri toplanarak hedef sayıya ulaşılacaktır.

 

4          Araştırmaya dahil olacak hasta sayısı ve bunların niteliği.

Toplam 300 aile hekiminin (her bir ilden 50 olmak üzere) her birinden 10 hasta çalışmaya alınacak, böylece toplamda 2500-3000 hasta çalışmaya katılmış olacaktır. Her bir aile hekimine bağlı (o hekimin listesinde yer alan) 10 hastanın randomize seçilecek dokuzu hasta deneyimleri, biri ise hasta değerleri anketinin dolduracaktır.  Anketör aile hekiminin çalıştığı ASM’yi ziyaret ettiğin gün bekleme salonunda bulunan hastalarla istenilen sayıyı (10) dolduruncaya kadar görüşmeye devam edecektir. Çalışmaya 18 yaşını doldurmuş tüm hastalar alınabilecektir.

5          Bakılacak parametreler :

 

Veri toplama araçları:

• Hasta deneyimleri anketi
• Hasta değerleri anketi
• Aile hekimi anketi
• Anketör anketi olmak üzere 4 farklı anket formu kullanılacaktır.

 

Bu anketler QUALICOPC konsorsiyumu tarafından geliştirilmiş ve geçerlilik güvenilirlik çalışmaları yapılmıştır. Anketlerin Türkçeye çevirimi TAHEV tarafından gerçekleştirilmiştir. NIVEL Türkçe anketlerin back translation /Türkçeden İngilizceye) işlemini gerçekleştirecek ve kullanılacak son Türkçe versiyon üzerinde profesyonel çevirmen ve ülke koordinatörü ortaklaşacaklardır.

 

Aile Hekimi anketi ile:

• Aile sağlığı merkezinin özellikleri ve organizasyonu
• Uygulanan tedavi edici ve koruyucu hizmetler
• Verilen hizmetin koordinasyon ve entegrasyon düzeyi
• Işyükünün tarifi ve özellikleri

konuları hakkında veri elde edilecektir.

 

Hasta anketleri ile:

• Hastaların sosyo-demografik özellikleri
• Aile sağlığı merkezine olan uzaklık
• Doktor seçme özgürlüğü
• Alınan hizmetler için ek ödemeler
• Sağlık eğitimi verilip verilmediği
• İlgili aile sağlığı merkezinde yaşanan deneyimleri
• Hastanın kendi aile hekimi ile ilgili yaşadığı deneyimler
• Hizmetin koordinasyon boyutu

konuları hakkında veri elde edilecektir.

 

6          Öngörülen çalışma süresi, başlangıç ve bitiş tarihleri,

Anket çevirileri haziran-Ağustos 2011’de tamamlanacak ve veri toplanmaya eylül 2011’de başlanacaktır. Türkiye verisinin 31. Ocak 2012’ye kadar toplanması planlanmıştır.  Projenin kapanış tarihi 1. Haziran 2013’dür.

7          Araştırmaya dahil olma ve araştırmaya almama kriterleri,

Hastalar için çalışmaya alınma kriterleri:

• 18 yaşını doldurmuş olmak.
• Anketörün ziyaret ettiği günde aile hekimine başvuruda bulunmuş olmak
• Anket sorularını anlayıp cevaplayabilecek işbirliğini (koopere) gösterebilmek.
• Çalışmaya katılmayı kabul etmek

 

Çalışmaya alınmama kriterleri ise:

• 18 yaşından küçük olmak
• Çalışmaya katılmayı reddetmek
• Soruların sorulup cevap alınabilecek düzeyde iletişim kurulamaması (koopere olmayan hasta).

Hekimler için çalışmaya alınma kriterleri:

·         Aile hekimi olarak bir Aile Sağlığı Merkezinde çalışıyor olmak

·         Çalışmaya katılmayı kabul etmek

·         Kendi listesinde yer alan 10 hasta ile görüşülmesine onay vermek

 

8           Araştırmaya son verme kriterleri

 

Çalışma hedeflenen katılımcı sayısına ulaştığında sonlandırılacaktır.

 

9           Araştırma sonucunda elde edilecek verilerin değerlendirilmesinde  kullanılacak olan istatistiksel yöntemler

 

Öncelikle verilerin tanımlayıcı istatistikler ihesaplanacaktır. Daha sonra grupların karşılaştırılmasında kategorik değişkenler için ki-kare testi, sürekli değişkenler için t-testi veya parametrik olmayan karşılıkları kullanılacaktır. Çok değişkenli analizlerde lojistik regresyon modellerinin oluşturulması planlanmaktadır.

 

10          Kaynaklar

 

• Kringos, D.S.; Boerma, W.G.W.; Spaan, E.; Pellny, M. A snapshot of the organization and provision of primary care in Turkey.  , BMC Health Services Research, vol. 11, (2011), nr. 90

• Kringos, D.S.; Boerma, W.G.W.; Spaan, E.; Pellny, M.; Karakaya, K. Evaluation of the organizational model of primary care in Turkey: a survey-based pilot project in two provinces of Turkey. Kopenhagen: WHO, 2008. 87 p. 
• Kringos, D.S. Boerma WGW,  Hutchinson A, Van der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematicliterature review of its core dimensions BMC Health Services Research 2010, 10:65

·         Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998.Health Serv Res. 2003 Jun;38(3):831-65.

·         Starfield B, Powe NR, Weiner JR, Stuart M, Steinwachs D, Scholle SH, Gerstenberger A. Costs vs quality in different types of primary care settings.JAMA. 1994 Dec 28;272(24):1903-8.

·         Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. Review.

·         Shi L, Macinko J, Starfield B, Politzer R, Wulu J, Xu J. Primary care, social inequalities, and all-cause, heart disease, and cancer mortality in US counties, 1990. Am J Public Health. 2005 Apr;95(4):674-80.

• www.qualicopc.eu

 

• www.nivel.eu

 

 

Proje sonuçları; Sarıöz A., Taşkın MT., Akman M., Sakarya S., Sargın M., Ünlüoğlu İ.: Avrupa’da Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Değerlendirilmesi: QUALICOPC Projesi Türkiye Sonuçları, Birinci Baskı (Ed. Akman M., Sakarya S.), TAHEV Yayınları No:5, AVES Yayıncılık- Matsis Matbaacılık, İstanbul, Eylül 2017.  (ISBN:978-605-867-46-4-6). yayınlanmıştır.